viernes, 30 de junio de 2017

El certificado médico, un súperpoder

Me asombro del poder que tiene un certificado con la firma del médico, es realmente uno de los súperpoderes otorgados por la sociedad a los médicos.
Los certificados médicos son documentos privados oficiales, asimilados a documentos administrativos, y con un valor reforzado penalmente, que expiden médicos colegiados a los ciudadanos, para el cumplimiento de deberes y obligaciones públicas, o el acceso a beneficios o disfrute de derechos. (CGCOM).
Hace años los médicos certificábamos en documentos oficiales un estado de salud y una defunción, esta oficialidad de los certificados se ha perdido y ahora nos solicitan informes médicos en cualquier papel que lleve nuestro nombre y número de colegiado o código numérico personal (CNP). 
En los actuales modelos de certificados médicos en cualquier papel, aunque si es un modelo P-10 mejor, no existe ningún sistema que permita la comprobación de la identidad del médico firmante del certificado, ni tampoco existe la garantía de que el certificado médico sea íntegro, ni de que haya sido realmente firmado por el médico que aparece reflejado en el mismo. Aunque el informe médico y el certificado son cosas distintas ambos tienen por finalidad acreditar un estado de salud y ambos se expiden a petición del paciente. 
La norma ético-deontológica establece que el médico sólo certificará a petición del paciente, de su representante legalmente autorizado o por imperativo legal. Además, ha de especificar qué datos y observaciones ha hecho por sí mismo, y cuáles ha conocido por referencia, advirtiendo al paciente en el caso de que el contenido de su dictamen pudiera derivarse algún perjuicio para él.

Recomendaciones para la elaboración de estos documentos:

  • Su contenido debe girar en torno al estado de salud constatado del paciente.
  • Nunca se ha de certificar sobre lo que no se haya observado o comprobado personalmente y se debe evitar la exageración en los síntomas o secuelas.
  • Cuando se incluyan datos referidos por el paciente pero no constatados personalmente se debe hacer mención expresa a que esa referencia proviene del paciente.
  • Se ha de describir con exactitud y rigor lo constatado utilizando expresiones precisas y prudentes.
  • Se han de omitir comentarios personales y, por supuesto, no se han de recoger valoraciones personales sobre la situación personal o familiar del paciente.
  • En resumen: ha de expresar lo estrictamente necesario y nada más.
Es verdad que la sociedad ha otorgado a la clase médica el poder de "certificar" o "informar médicamente", pero este poder puede llegar a límites inverosímiles teniendo que "certificar" cosas increíbles como comprobaréis en los siguientes párrafos.
En las últimas semanas he debido certificar:
  • Defunciones y estados de salud en certificados médicos oficiales expedidos por los colegios de médicos, estos cuestan en dinero lo que cobran los colegios de médicos al expedirlos. 
  • Bajas/altas laborales en pacientes que por enfermedad no pueden asistir a su trabajo, o en pacientes que entran en un trabajo no habitual y temporal y que no pueden realizar, por lo que me solicitan una baja laboral.
  • Informes que me han solicitado, en los últimos meses y que unas veces los he realizado y otras no, según me inspire mi superpoder de emitir informes:
    • Informe del estado de salud para reconocimiento de pensión de incapacidad.
    • Informe de que un anciano está vivo para poder cobrar la pensión.
    • Informe de que capacitación física y psíquica para realizar un trabajo.
    • Informe de enfermedad para justificar no ser seleccionado como jurado o no ser seleccionado para mesas electorales.
    • Informe del ayuntamiento para ayuda domiciliaria en un papel editado pare ello.
    • Informe para una ausencia escolar por enfermedad de un menor, para esquivar el programa de absentismo escolar.
    • Informe de todos los medicamentos que toma para viajar a otras comunidades autónomas.
    • Informe de ausencia educativa por enfermedad, para poder realizar otro día un examen.
    • Informe por enfermedad para poder sellar el cartón del desempleo que se había olvidado.
    • Informe para poder faltar al trabajo porque está enfermo y no quiere la baja ya que es de corta duración.
    • Informe para poder utilizar zapatos diferentes a los del trabajo.
    • Informe para poder aplicar biocidas por parte de un agricultor.
    • Informe por enfermedad para justificar el no haber podido ir a un viaje y le devuelvan el dinero.
    • Informe para no asistir al trabajo por enfermedad de un hijo y  tener que cuidarlo.
    • Informe por estar enfermo gravemente un familiar y faltar al trabajo o solicitar cambio o devolución de un billete de transporte.
    • Informe para poder recetar antipsicóticos, o tiras de glucemia o pañales de incontinencia fecal o urinaria o para estatinas en hiprcolesterolemia familiar.
    • Informe para poder realizar entrenamiento deportivo.
    • Informes para realizar competiciones deportivas de aficionados
    • Informe de que un detenido tiene o no tiene lesiones.
    • Informe de asistencia a consulta.
    • Informe para poder hacer "pipí o caca" en la escuela cuando quiera el paciente y no cuando lo diga el profesor.
    • Informe para no realizar gimnasia en el colegio o instituto.
La lista sería interminable y seguro que muchos de vosotros tenéis más superpoderes de certificación, podéis dejarlos en comentarios.

Enlaces para rellenar certificados o informes correctamente:








jueves, 15 de junio de 2017

#Cachimbas la trivialización del tabaco

Me ha sorprendido al buscar información, la escasez de documentos fiables que hay sobre las cachimbas o pipas de agua, me asombra la cantidad de vídeos de youtube que hablan de las bondades de fumar en pipa de agua, de los saludable que es el tabaco que se usa y de lo inocuo que es este hábito. Por ello aquí dejo esta presentación que he preparado para los padres, madres o tutores de los menores que se inician, espero desmitificar un bulo de los que circulan por las redes y aportar información.


viernes, 19 de mayo de 2017

La visita domiciliaria sigue existiendo

La asistencia domiciliaria forma parte de las actividades básicas de los equipos de atención primaria, posibilitan atender a los pacientes que están incapacitados para acudir a los consultorios y centros de salud y conocer las condiciones de vida del paciente y sus cuidadores, teniendo como objetivo principal la atención sanitaria directa.
Tradicionalmente la atención en el domicilio del paciente ha sido una actividad fundamentalmente ligada a los médicos de cabecera y suele ser catalogada como el mejor escenario donde un médico puede desarrollar el arte de la medicina, es por ello que hablaré de esta, aún a sabiendas que hay otros profesionales que también la realizan.
Dentro de esta atención domiciliaria considero de forma general y simplista que hay dos tipos de asistencia domiciliaria:
  • Una es aquella que demanda el paciente, que puede ser urgente o programada, es lo que denominamos genéricamente aviso a domicilio
  • La otra, la que es iniciativa del propio médico, sin que el paciente la demande, es la visita domiciliaria.

Los avisos a domicilio están más o menos regulados con un horario, excepto los avisos domiciliarios urgentes. Las visitas domiciliarias las tenemos que programar nosotros, deberían ser frecuentes aunque hoy día quedan un poco relegadas a los días que sobra el tiempo de la demanda, ¡una pena!
Para mí, como médico rural, la visita domiciliaria es una de las actividades más gratificantes que existen, en mí entorno conozco las casas de casi todos los vecinos, ya que he tenido que visitar en múltiples ocasiones:
  • Cuando me avisan por enfermedad.
  • Cuando yo voy a iniciativa mía:
    • Por ser un paciente inmovilizado
    • Por ser un paciente con movilidad reducida
    • Tras un alta hospitalaria
    • Pacientes terminales
    • Por una visita de cortesía
    • Porque son vecinos y voy por razones sociales
Mi sistemática general cuando voy a la casa de un paciente es la siguiente:
  • Tener una lista de pacientes susceptibles de visitas domiciliarias.
  • Proponerme un objetivo para esa visita domiciliaria.
  • Buscar un horario adecuado para mí, para el paciente y para su cuidador.
  • Presentarme cuando llego a pesar de que me conocen: “Buenas, soy el médico” le suelo dar la mano al paciente, incluso si  tiene deterioro cognitivo y lo llamo por su nombre.
  • Hago una exploración integral del paciente: física, psíquica, cuidadores, hábitat.
  • Reviso los medicamentos que hay en la casa
  • Charla resumen con cuidadores: dificultades, pensamientos, dudas,…
  • Despedida, dando la mano de nuevo al paciente y despedida de cuidadores.
Antonio y Francisca era un matrimonio que vivía en la casa donde lo habían hecho toda la vida, era una casa en el campo, pero no una casa en el campo como las conocemos hoy, sino de las de antes.
La primera vez que fui a visitarlos fue porque Antonio estaba resfriado, era un hombre mayor, con boina, siempre había dormido en su cama de la finca, no le gustaba venir por el pueblo, del que distaba unos 4 kilómetros, me llevaron en un Land-Rover de los antiguos, porque era un camino de tierra, desembocaba en una explanada con un porche hecho de troncos y recubierto de ramas, que precedía una estancia que hacía de comedor-cocina-estancia principal con una chimenea encendida siempre, donde calentaban el café y el agua caliente. Ese café que me ofrecían tras la visita médica y que a veces acompañaban de algún dulce casero, hacía aún más atractivas aquellas visitas domiciliarias. 
Mientras tomaba el café sonaban cercanos los mugidos de las vacas, que estaban en la habitación de al lado que hacía de establo, y se oían los pavos, gallinas, ocas y otras aves de corral que correteaban por fuera de la casa. La visita consistía en una atención sanitaria directa y en una charla tras la misma, donde el que hablaba era Antonio que se sentaba conmigo a la mesa, su mujer nos acompañaba de pié junto con su hija, que nos servían las viandas, un hijo permanecía junto al ganado y el otro también nos acompañaba sentado aunque retirado de la mesa.Fijaros que cantidad de conclusiones podemos sacar sólo con el relato de la visita.
Desde entonces las visitas domiciliarias médicas no han cambiado mucho en su esencia, el contacto con el paciente en su ámbito más íntimo, si ha cambiado todo lo que las rodea y sobre todo ha cambiado el tiempo que se dispone para ellas, aunque ahora que lo recuerdo, esto lo hacía en mis ratos libres, fuera de horarios de trabajo.

Recursos para la visita domiciliaria de un médico de familia:






jueves, 4 de mayo de 2017

Y tras las recomendaciones de "NO HACER", vamos por "NO DECIR"

Tras el éxito de "No Hacer", las cosas que no debemos hacer en urgencias, radiología, pediatría... 
también deberíamos tener en cuenta el "NO DECIR": cosas que los sanitarios deberíamos evitar transmitir a los pacientes a través de nuestras palabras, porque pueden provocar perjuicio en ellos, la sociedad en general o en nosotros mismos.
He recopilado algunos, aunque seguro que a vosotros se os ocurren más:
  1. "Tenía usted que haber venido antes", frase que utilizan algunos sanitarios quizás para darse importancia, ante el médico que lo ha seguido durante todo el proceso. Esta frase no tiene sentido en nuestro sistema sanitario donde cualquiera, a cualquier hora y por cualquier causa puede acceder.
  2. "Padeces de..." decirle a un paciente joven que "Padece de..." cervicales, de los nervios, del estómago, etc. lo que se consigue es ponerle una etiqueta de enfermedad que le resultará difícil quitársela en toda su vida, y además la mayoría de las veces no es verdad, sólo es la impotencia de no poder tratarla adecuadamente o no llegar a un diagnóstico correcto o simplemente las prisas de la consulta cotidiana.
  3. "No tiene nada". Cuando un paciente consulta por fiebre o por otra razón de malestar, si le decimos "que no tiene nada", la mayoría de las veces nos estamos equivocando, ya que el paciente consulta por una preocupación, sentimiento o enfermedad que nosotros en ese momento no detectamos, tendrás que decirle que la exploración en este momento es normal, o que tras la historia cínica o exploración, en la actualidad no hay criterios de usar antibióticos, o que está con un catarro y requiere tratamiento sintomático.
  4. "Los mareos son de las cervicales", pocos mareos suelen ser por esa causa ya lo escribían algunos compañeros en diferentes post: "Dr. tengo mareo ..¿serán las cervicales otra vez?" . Síndrome cervicógeno. ¿Existe el mareo de origen cervical?.
  5. "Le voy a prescribir un protector de estómago" lo de protector de estómago debería estar proscrito, el paciente lo entiende como algo divino que le protege de todo por el estómago y si no lo toma seguro que le harán daño otros medicamentos, quizás sería conveniente cambiar la frase por "le voy a prescribir otro medicamento que está indicado para su estómago, cuando toma este..."
  6. "Los análisis no tienen nada" el paciente quiere entender las cifras, necesita que le expliquemos que sus tres series sanguíneas en el hemograma están bien, que no tiene anemia, que sus células defensivas están dentro del rango normal, su glucemia (azúcar), función renal, su perfil lipídico no le causa riesgo cardiovascular, que su orina no tiene alteraciones, explícale que las múltiples estrellitas no tienen significado patológico.
  7. "Y lleve este papel a su médico de cabecera" (Por escrito "control MAP"). Tras decirle esto al paciente cuando sale de una consulta de urgencias o de un especialista de otro nivel, el paciente entiende que debe ser visto lo antes posible por su médico, a veces tras un resfriado común, tras un esguince leve, generando, la mayoría de las veces, otra nueva consulta "sin cita" en atención primaria. Creo que no es necesario en la era de las TICs.
  8. Tutear a un paciente con el que no tienes relación de amistad, frases como: "¿Cómo estás hoy cariño?, respira profundamente chiquito", una cosa es la cercanía y otra el respeto. La relación con nuestros pacientes debe ser de respeto hacia a ellos, y en caso necesario, hacerles notar también el respeto hacia nosotros. 
  9. "En el papel está todo explicado" o lo que es lo mismo no decirle nada al paciente tras visitarlo, de cómo debe tomar un tratamiento, en que consiste este o simplemente como se llama el principio activo del fármaco que prescribimos. Es como si vamos al mercado y le preguntas al carnicero, "qué me das hoy para hacer un cocido" y tras coger al carnicero las diferentes viandas te las envuelve en un papel y te dice. "ahí lleva eso, hágalo usted según sepa", sin decirte que tipo de carne o embutido te ha dado.
  10. "Esto no es una urgencia" La urgencia médica es difícil de definir hasta por los propios médicos y es por tanto, ardua la tarea de organizarla y aquí es cuando vienen los problemas. Creemos que nosotros, los médicos, tenemos el poder de la definición de una urgencia y esta en realidad es una combinación multifactorial compleja, donde no sólo cuenta la medicina sino una suma de circunstancias.
Quizás estos "NO DECIR" también ayuden a la mejor atención de los pacientes, aunque lo más adecuado en atención primaria, sería limitar el número de pacientes diarios, y establecer servicios de atención continuada paralelos, para poder así disponer de el necesario tiempo real para una mejor interacción médico-paciente. 





viernes, 21 de abril de 2017

“Las razones de los pacientes Vs las de los médicos”

El título hace referencia a dos visiones humanas de la misma historia, una película que narra la batalla de Iwo Jima de la segunda guerra mundial: “Las banderas de nuestros padres” y "Cartas de Iwo Jima".

En la relación diaria con nuestros pacientes se producen historias con dos puntos de vista diferentes, por una parte como las ve el médico y por otra como la cuenta o la vive el paciente, de forma totalmente distinta, influidas por factores humanos, políticos, sociales y educativos. Estas historias generan a veces una situación de conflicto, malestar o disrupción en la relación médico-paciente.
La historia: En la sala de espera de mi consulta acuden pacientes con cita unos 55 diarios, a la vez llegan otros usuarios que vienen de urgencias, sin cita, o niños que por una cuestión  burocrática no pueden sacar cita conmigo, otros 20-40 dependiendo de la época del año. Todos tienen alguna razón para consultar, aunque los que tienen cita quieren entrar a su hora y dejan pasar a las urgencias objetivas (alguien sangrando o con ahogo o niños con aspecto de enfermedad). Esto genera diferentes puntos de vista. 
En la sala de espera están un niño con vómitos que llegó primero y una mujer con un cáncer metastásico que viene con dolor de espalda, los dos vienen sin cita.
Médico: para organizar la consulta, a parte de la hora de la cita o emergencias que se atienden sobre la marcha, van entrando según el motivo de consulta que ponen en recepción y son llamados tras los que tienen cita en esa hora o por criterios de triaje médico. Llamo antes a la paciente de cáncer metastásico, conozco su situación.
Paciente: Considera que su motivo de consulta es más importante que otras urgencias que llama el médico antes o incluso que otros pacientes con cita. La madre del niño con vómitos se desespera y le dice al médico que porqué llama antes a la mujer con el dolor de espalda. No conoce lo que le pasa al otro paciente, porque no es evidente o notorio.

La historia: hago una jornada laboral de 24 horas cada 6 días, paso a veces la consulta de 8-15 horas y luego continuo en otro pueblo la guardia de 15 a 8 del día siguiente o entro los festivos a las 9 de la mañana y salgo a las 9 de la mañana del día siguiente, durante esa jornada como es lógico debemos comer, orinar, defecar y a veces necesitamos descansar. Llega un paciente a la sala de espera a las 15,15 horas lo atiende el celador en recepción, que le dice que espere que estamos comiendo, consulta por mareos pero el celador me dice que trae buen aspecto.
Médico: considera que el paciente puede esperar, tiene que comer lleva desde las 8 de la mañana atendiendo pacientes, es el único médico para tres pueblos a esa hora, y es humano, tiene necesidades fisiológicas.
Paciente: entiende que viene de urgencias y se está tardando en su atención, su hijo protesta y lo hace de forma belicosa, está asustado por que podría ser un ictus, él no tiene nada que ver con que tenga que comer.

La historia: Un paciente estaba citado para una prueba diagnóstica a las 14 horas, pero el médico que la iba a realizar e interpretar lo habían mandado a otro pueblo a pasar consulta por razones laborales, aunque este tiene previsto llegar a la hora para realizarla.
Médico: durante la consulta en el otro pueblo y a última hora una vez que había terminado la consulta me solicitan que vaya a un aviso domiciliario de una joven paciente con un cáncer que la ven rara desde el día anterior, se habían enterado que estaba yo. Tras ver a la paciente concluyo que tiene metástasis cerebrales probablemente y consideré  que estaba en situación terminal. A la familia que tenía hijos menores nadie le había explicado, hasta ahora, la proximidad de la muerte, por lo que tuve que emplear el tiempo adecuado para ello sin pensar en la cita que me esperaba en el otro pueblo, al que llegué con unos 15 minutos de retraso.
Paciente: Llegan las 14 horas y ve llegar a otro médico no con el que estaba citado, éste no le hace la prueba, no sabe nada del tema, sólo viene a pasar consulta, en recepción tampoco saben nada. A las 14,05 horas el paciente pide explicaciones y solicita el libro de reclamaciones. No se imagina porqué no ha venido el médico que la tenía citada más allá de lo evidente.

Estas tres situaciones pueden dar una idea de lo que quiero comunicar. Las relaciones humanas son complicadas, la relación médico-paciente lo es más, ya que una de las partes siente amenazada su salud o su supervivencia. Los médicos realizamos un trabajo, pero es un trabajo desde mi punto de vista diferente a casi todos los demás, por ello, los que se encargan de gestionarlo deberían ser más generosos en este ámbito.

Imagen tomada de: http://www.noble-arp.com/htdocs/index.php?news=1&id=93