jueves, 8 de febrero de 2018

Los poderes de los médicos

Hermenegilda era una señora diabética, con insuficiencia cardíaca y otros achaques debidos a sus 86 años, pero todavía sonreía y mantenía conversaciones adecuadas y coordinadas, a pesar de su perenne enfado por estar en una residencia para mayores asistida, y sus continuas intenciones de vivir sola en su casa como hasta que ingresó tras una fractura de cadera que le impedía seguir siendo una anciana autónoma en su casa; hoy día la catalogaríamos como un paciente crónico complejo.
Aquella noche Hermenegilda no se encontraba bien, estaba adormilada no podía hablar bien y respiraba con dificultad, sus cuidadores llamaron a los servicios de urgencia domiciliaria, el médico que la atendió había perdido sus poderes, quizás por el cansancio, quizás por las altas horas de la madrugada, a lo mejor estaba quemado por la forma en que su empresa lo trataba, se había dejado imbuir por otro tipo de valores, que le atenuaban el poder de la sanación.
Interrogó a los cuidadores escasamente y la exploró de forma parva, concluyendo y comunicando a la familia cercana y cuidadores que estaba en situación terminal y no había nada que hacer, sólo dejarla morir en paz.
Unas tres horas después volvieron a llamar, esta vez a su médico que comenzaba la jornada laboral, comunicándole el diagnóstico y pronóstico de Hermenegilda.
El médico que la atendió en esta ocasión conservaba los poderes que su título le concedía: hizo una correcta anamnesis y una exploración detallada, como consecuencia de ello hizo un diagnóstico correcto: Hipoglucemia severa, puso entonces en práctica el poder de la curación con un tratamiento adecuado y prolongó su vida unos años más.

A los médicos, la sociedad nos ha dado una serie de poderes, con los que somos capaces de tomar variadas decisiones que pueden afectar a los pacientes enfermos y a los sanos, de una forma total, hasta el punto que con nuestra autoridad somos capaces prolongar o acortar vidas.
El poder real del médico radica en la capacidad para curar, de decidir si una persona está o no enferma, de certificar si está capacitado para vivir en la sociedad de forma autónoma y eso se consigue sólo poniendo en práctica las aptitudes de nuestro arte sumándole además una actitud positiva en nuestro desempeño, esto quiere decir realizando correctamente nuestro trabajo sin dejarnos enmarañar por nebulosas adyacentes, que perturban la relación médico-paciente.

Foto de Eugene Smith/Life
Dr. Ernest Ceriani. Médico Rural. 1948

jueves, 4 de enero de 2018

Adiós paciente, ¡ADIÓS!

En estos días como consecuencia de el Plan para la Renovación de la Atención Primaria, han incorporado un nuevo médico y enfermera en mi pueblo, y no lo han hecho por el número de pacientes asignados sino por el sistema de clasificación de pacientes en atención primaria: Ajusted Clinical Groups (ACG®).

A mi me parece adecuada la anexión, porque probablemente mejore la atención sanitaria de este pueblo y seguro mejorará mí salud en particular, no me ha parecido bien como se ha hecho el reparto de pacientes, porque no le han consultado a estos, ni a mi como su médico, cosa que no he logrado entender, aunque por otro lado me alegro de no haber intervenido en la asignación, para no tener que dar explicaciones de los cambios.

Tengo una sensación agridulce, por un lado me siento contento porque creo que voy a tener más tiempo para dedicar a los pacientes que me han quedado (unos 600 menos) y por otro lado tengo un nudo en la garganta provocado por la tristeza de ver que han desaparecido de mi lista de pacientes/personas que llevan confiando en mi como médico 29 años, muchos de ellos mayores de 80 años a los que es difícil explicarles el motivo del cambio y quien lo ha decidido así, mientras le caen dos lágrimas por la contrariedad que les ha provocado el cambio.

Aunque si quiero decirle a esos pacientes que han cambiado lo siguiente:

Querido paciente:
Se que ahora te hayas inmerso en la incertidumbre de tener un nuevo médico, tú que no has tenido otro médico de cabecera en los últimos 29 años, que me has consultado la mayoría de tus problemas de salud, los de tus hijos, nietos, padres y abuelos, has confiado en mi para no enfermar, para lograr un diagnóstico, para sanar de tu enfermedad.
A ti que me has hecho crecer como médico, que hemos recorrido juntos los cambios sanitarios de los últimos años, la mejora sanitaria en tecnicismos pero el enfangamiento de las relaciones médico-paciente, el avance en los protocolos clínicos pero la rebaja de el tiempo de consultas, el progreso fantasma de la accesibilidad, el perfeccionamiento turbio de los fármacos, la aparición de los genéricos, principios activos y subastas de medicamentos, de los procesos asistenciales y programas de crónicos, de las citas bis, de los médicos jóvenes quemados, de los vecinos que saben todo de medicina, del doctor Google.
A ti, que te han cambiado de médico sin consultarte, probablemente un administrativo que no ha visitado el pueblo en más de dos ocasiones, que no te conoce ni sabe nada de tu vida, que no sabe de nuestra relación, a ti que dices que volverás a ser mi paciente aunque te cambien, a ti que te da igual el cambio, o que no te importa, o a ti que prefieres conocer un médico nuevo.
Tengo que decirte que todos los médicos somos prescindibles en nuestro sistema sanitario actual y que llegamos a ser en él casi invisibles,pero la relación con tu médico de cabecera en el transcurso del tiempo va más allá de una fría relación laboral o profesional, de una breve consulta sintomática, de un simple acto administrativo, de el escueto encuentro para una revisión por el diagnóstico de una enfermedad aguda, es una relación sagrada, honorífica, respetuosa, responsable para el médico y confiable, íntima y familiar para el paciente.
Ten calma y da tiempo a tu nuevo médico de cabecera, porque seguro que ganará tu empatía.
El nuevo médico que viene es un gran profesional, te atenderá como mereces, dependerá también de ti, de la confianza mutua, del respeto, trátalo igual que me has tratado a mí y todo irá bien en la mayoría de las ocasiones, te acostumbrarás a él igual que lo hiciste conmigo hace 29 años. Consúltale cuando estés enfermo, no lo hagas "por si acaso" o "vaya a ser que" o porque te ha dicho el vecino que debes ir al médico, utiliza tu sentido común y pon en marcha tus autocuidados, responsabilizándote de tu salud no dejando todo tu cuidado en manos del sistema sanitario.

Pienso que vamos a mejorar, no obstante mi congoja no hay quien me la quite hoy, sin embargo me quedo con un WhatsApp que me ha mandado unos de esos pacientes que han cambiado: "... ya no vas a ser mi MÉDICO pero espero que sigas siendo mi AMIGO..."


PD.: ¡Ah! y yo calladito que se incomodan y me regañan.





jueves, 7 de diciembre de 2017

Los vestidores de muertos #MedicinaRural

María murió en su casa como había deseado, yo, que era su médico me había comprometido a cuidarla más allá del horario laboral en los últimos momentos de su vida, haciendo que su muerte fuera más llevadera, lo que llaman la sedación paliativa.
Los últimos días de la vida de una persona siempre son complicados para los familiares, aunque también para el médico cuando se compromete a estar a su lado los últimos días y noches. Yo me retiraba a mi casa una vez que comprobaba el estado de María y me aseguraba de que la dosis de medicación era la correcta para que no sufriera dolor, angustia o dificultad respiratoria. Esta medicación a veces la ponía un familiar y otras veces el enfermero o yo, dependiendo de la hora del día o de la noche, en la vía subcutánea que le habíamos dejado insertada para ello.
En el último día cuando la vida se le escapaba, su conciencia había casi desaparecido, su respiración se hacía más ruidosa, la casa se había llenado de familiares, mis visitas se habían hecho más frecuentes y ya en el pueblo todos sabían que María se estaba muriendo. El cura había sido requerido para ungirla con aceite bendito para darle la extremaunción, yo dí un paso atrás, los cuidadores del cuerpo debemos en ese momento dejar espacio a los cuidadores del alma.
Fui a comer y descansar un poco, pero pronto sonó mi teléfono y alguien me comunicó que parecía que ya había muerto. Cuando llegué para hacer lo que se me requería, que era comprobar y certificar lo evidente, ya estaba ella allí "la vestidora de muertos". Una vez terminé, ella con total naturalidad fijó con un pañuelo la mandíbula al resto de la cabeza para que la boca no permaneciera abierta, no sin antes comprobar que no hubiese nada dentro, comprobó además otros orificios con sus manos limpias, sin guantes y fue retirando la ropa, incluida la interior con ayuda de los familiares más voluntariosos, vistiéndola después con ropa limpia de domingo, con extremo y delicado cuidado para no luxar o fracturar ningún hueso, su labor concluye cuando cruza las manos de la difunta por encima de su abdomen, escondiendo entre ellas la medalla o estampa de algún santo.
La vestidora de muertos en los pueblos suele ser una persona respetada, de sexo femenino, discreta, considerada como persona buena y suele tener buena relación con la mayoría de los vecinos del pueblo.
Se corrió la voz y el sacristán fue informado, porque ya sonaban las campanas de la iglesia a muerto, en este caso con tonos de sexo femenino.
Cuando llegaron los de la funeraria, me buscaron y firmé oficialmente su defunción, metieron a María en el ataúd y comenzaron a desmontar y sacar la cama de la habitación y a colocar las sillas que una hermandad presta para estos menesteres donde se sientan los que acompañan al difunto, dentro al lado de la finada los más allegados y las mujeres, en las habitaciones públicas de la casa y en la calle los hombres.
Al día siguiente vuelve a tañer la campana ha muerto, el pueblo ya espera a María en la iglesia para darle su último adiós y expresar el pésame a sus familiares.



jueves, 16 de noviembre de 2017

Razones para rotar los médicos de familia por una zona rural #MIR

Cuando pensamos en la figura de un médico, lo primero que se nos viene a la memoria es el médico del pueblo que nos atendía de niños o que veíamos atender a nuestros familiares cuando íbamos al pueblo de nuestros abuelos de vacaciones. La figura del médico rural, al servicio de la población 24 horas al día era lo habitual de otros tiempos y conserva todavía un cierto romanticismo en nuestra sociedad y sigue siendo, allá donde todavía existe, tan identificable como imprescindible.

Hay muchos que piensan, entre los que me incluyo, que la medicina rural es una disciplina propia y diferenciada dentro de la medicina de familia o generalista, porque el médico rural conserva y mantiene las características esenciales de la especialidad de medicina familiar y comunitaria: atención integral, continuada y atención a la familia y la comunidad con competencias de transversalidad reales y que en el caso de la medicina rural rebasan los límites de nuestra disciplina y se desarrolla en todas las especialidades en unas condiciones de aislamiento, escasez de recursos y carga de trabajo.

Además los médicos rurales, que como yo, deciden vivir con sus familias en el mismo pueblo que sus pacientes, desarrollan un arraigo en su sociedad y conocen a sus pacientes extremadamente bien, pero también a sus padres e hijos y quizás a sus abuelos y algún bisabuelo, conocen las relaciones que hay entre ellos y donde viven, su situación laboral y económica y hasta sus redes sociales de apoyo, su forma de enfermar, como transmiten sus síntomas y la importancia de lo que van a consultar dependiendo de quién los acompañe a la consulta. Conocen el modo de enfermar de su comunidad, que es una comunidad definida y concreta, suelen ser los referentes para todos los temas de salud de la comunidad, implicándose a largo plazo en las costumbres y valores de la comunidad donde trabajan y viven, a pesar de las dificultades que en este asunto suelen encontrar. Desde esta situación privilegiada se puede realizar una promoción de la salud y prevención de la enfermedad a través de la propia figura del médico rural y su familia
Al convivir entre sus vecinos, se realiza de forma proactiva y natural actividades comunitarias que actúen positivamente en la salud comunitaria. En esta situación de convivencia también se desarrollan otras características más allá de la propia relación laboral y se asume la continuidad y longitudinalidad de la asistencia de forma práctica. 
La relación médico paciente en éste medio es más estrecha y tiene unas características específicas sin llegar a ser paternalista, como quizás pueda verse desde el exterior, influyen también en esta relación las propias relaciones de amistad, vecinales y hasta familiares (con la pareja y los hijos del médico).El médico rural es respetado y valorado con generosidad por sus pacientes y es una figura cardinal en la vida de su pueblo o comarca.

Por tanto los médicos internos residentes de la especialidad de medicina familiar y comunitaria es necesario que roten por una zona rural y teniendo en cuenta las consideraciones expuestas anteriormente, por las siguientes razones:
  1. Cualquier médico que desee trabajar en el sistema público de salud, debe conocer todas las condiciones de asistencia en los diferentes ámbitos de su red asistencial, una parte importante de esta asistencia sanitaria de atención primaria se realiza en zonas rurales. Conocimiento del trabajo en el medio rural.
  2. La atención primaria es la primera línea de atención en sanidad pública y debe estar preparada para cualquier cosa, entre ellas la atención en una zona aislada y solitaria de un consultorio local en una zona rural. Polivalencia.
  3. La especialidad de Medicina de Familia es la que se cubre con mayor dificultad en la oferta de plazas de la oposición MIR, y la oferta laboral de en zonas rurales se suelen cubrir con mayores apuros, por lo que es necesario que se conozca desde los estudios de pregrado y durante la formación específica de la especialidad de medicina familiar y comunitaria que los alumnos y médicos en formación conozcan de forma directa la medicina rural, para después poder elegirla, conociendo sus características propias incluidas las remuneraciones económicas. Conocimiento del medio rural.
  4. La medicina rural es una disciplina propia y diferenciada dentro de la medicina de familia porque conserva y mantiene las características esenciales de la especialidad de medicina familiar y comunitaria, eso es comprobable in situ cuando el médico residente pasa consulta en los consultorios rurales. Características propias.
  5. La continuidad de la asistencia a lo largo de la vida de las personas característica fundamental del médico de familia son propias del medio rural y podrá ser valorada en esta rotación.Conocimiento de los pacientes a lo largo de su vida.
  6. Las  funciones que definen al médico de familia: atención integral, continuada y atención a la familia y la comunidad, son más fácilmente aplicables en el ámbito rural. Esta continuidad no sólo se extiende lo largo del tiempo, sino a un conocimiento exhaustivo del entorno que permite el carácter integrador del médico de familia. Conocimiento del entorno a lo largo del tiempo.
  7. El residente debe ser capaz de afrontar tareas clínicas y ajustar los protocolos ideados para un equipo de atención primaria, a una situación en condiciones de soledad como la que viven los médicos rurales. Trabajo en solitario.
  8. La relación médico paciente tiene unas características propias y diferentes en la medicina rural, conocida por todos, pero solamente identificables cuando los jóvenes médicos rotan por los consultorios locales y visitan los domicilios de los pacientes y que se pierden los que no la realizan. Relación más allá de la de médico-paciente estrecha y diferente.
  9. En la rotación rural el residente podrá observar, en algunos casos, como la medicina rural no es sólo un trabajo, ayuda a madurar como persona ya que el médico rural está marcado por el entorno en el que se desenvuelve siendo la medicina rural una forma de vida dentro de la comunidad. Forma de vida.
  10. La atención a la comunidad y la educación para la salud son más fácilmente adaptables en poblaciones uniformes y estables con actores sociales y vecinales reconocibles, como ocurre en los pueblos, esto permite al residente en la rotación rural organizar charlas o talleres, así como favorecer su interacción con la comunidad e integrar la educación sanitaria como una tarea fundamental de su ejercicio. Atención a la comunidad y educación para la salud diaria y establecida de forma natural.
  11. Práctica fuera de las áreas urbanas donde por su localización obliga a los médicos de familia a tener o adquirir conocimientos u otras habilidades no habituales en áreas urbanas, sin problemas de accesibilidad, atendiendo a todos los grupos de edad en una misma consulta pudiendo adoptar los diferentes roles de los profesionales que trabajan en su ámbito. Manejando todos los problemas de salud que se les presenten, cartera de servicios amplia, la actividad domiciliaria es una parte muy importante de su actividad diaria. Polivalencia y multitarea.
  12. El residente podrá comprobar in situ que ya no es ejercicio solitario y romántico de antes. Conectados con las TICs.
         

Foto de Eugene Smith/Life
Dr. Ernest Ceriani. Médico Rural. 1948

Biografía consultada: