jueves, 15 de junio de 2017

#Cachimbas la trivialización del tabaco

Me ha sorprendido al buscar información, la escasez de documentos fiables que hay sobre las cachimbas o pipas de agua, me asombra la cantidad de vídeos de youtube que hablan de las bondades de fumar en pipa de agua, de los saludable que es el tabaco que se usa y de lo inocuo que es este hábito. Por ello aquí dejo esta presentación que he preparado para los padres, madres o tutores de los menores que se inician, espero desmitificar un bulo de los que circulan por las redes y aportar información.


viernes, 19 de mayo de 2017

La visita domiciliaria sigue existiendo

La asistencia domiciliaria forma parte de las actividades básicas de los equipos de atención primaria, posibilitan atender a los pacientes que están incapacitados para acudir a los consultorios y centros de salud y conocer las condiciones de vida del paciente y sus cuidadores, teniendo como objetivo principal la atención sanitaria directa.
Tradicionalmente la atención en el domicilio del paciente ha sido una actividad fundamentalmente ligada a los médicos de cabecera y suele ser catalogada como el mejor escenario donde un médico puede desarrollar el arte de la medicina, es por ello que hablaré de esta, aún a sabiendas que hay otros profesionales que también la realizan.
Dentro de esta atención domiciliaria considero de forma general y simplista que hay dos tipos de asistencia domiciliaria:
  • Una es aquella que demanda el paciente, que puede ser urgente o programada, es lo que denominamos genéricamente aviso a domicilio
  • La otra, la que es iniciativa del propio médico, sin que el paciente la demande, es la visita domiciliaria.

Los avisos a domicilio están más o menos regulados con un horario, excepto los avisos domiciliarios urgentes. Las visitas domiciliarias las tenemos que programar nosotros, deberían ser frecuentes aunque hoy día quedan un poco relegadas a los días que sobra el tiempo de la demanda, ¡una pena!
Para mí, como médico rural, la visita domiciliaria es una de las actividades más gratificantes que existen, en mí entorno conozco las casas de casi todos los vecinos, ya que he tenido que visitar en múltiples ocasiones:
  • Cuando me avisan por enfermedad.
  • Cuando yo voy a iniciativa mía:
    • Por ser un paciente inmovilizado
    • Por ser un paciente con movilidad reducida
    • Tras un alta hospitalaria
    • Pacientes terminales
    • Por una visita de cortesía
    • Porque son vecinos y voy por razones sociales
Mi sistemática general cuando voy a la casa de un paciente es la siguiente:
  • Tener una lista de pacientes susceptibles de visitas domiciliarias.
  • Proponerme un objetivo para esa visita domiciliaria.
  • Buscar un horario adecuado para mí, para el paciente y para su cuidador.
  • Presentarme cuando llego a pesar de que me conocen: “Buenas, soy el médico” le suelo dar la mano al paciente, incluso si  tiene deterioro cognitivo y lo llamo por su nombre.
  • Hago una exploración integral del paciente: física, psíquica, cuidadores, hábitat.
  • Reviso los medicamentos que hay en la casa
  • Charla resumen con cuidadores: dificultades, pensamientos, dudas,…
  • Despedida, dando la mano de nuevo al paciente y despedida de cuidadores.
Antonio y Francisca era un matrimonio que vivía en la casa donde lo habían hecho toda la vida, era una casa en el campo, pero no una casa en el campo como las conocemos hoy, sino de las de antes.
La primera vez que fui a visitarlos fue porque Antonio estaba resfriado, era un hombre mayor, con boina, siempre había dormido en su cama de la finca, no le gustaba venir por el pueblo, del que distaba unos 4 kilómetros, me llevaron en un Land-Rover de los antiguos, porque era un camino de tierra, desembocaba en una explanada con un porche hecho de troncos y recubierto de ramas, que precedía una estancia que hacía de comedor-cocina-estancia principal con una chimenea encendida siempre, donde calentaban el café y el agua caliente. Ese café que me ofrecían tras la visita médica y que a veces acompañaban de algún dulce casero, hacía aún más atractivas aquellas visitas domiciliarias. 
Mientras tomaba el café sonaban cercanos los mugidos de las vacas, que estaban en la habitación de al lado que hacía de establo, y se oían los pavos, gallinas, ocas y otras aves de corral que correteaban por fuera de la casa. La visita consistía en una atención sanitaria directa y en una charla tras la misma, donde el que hablaba era Antonio que se sentaba conmigo a la mesa, su mujer nos acompañaba de pié junto con su hija, que nos servían las viandas, un hijo permanecía junto al ganado y el otro también nos acompañaba sentado aunque retirado de la mesa.Fijaros que cantidad de conclusiones podemos sacar sólo con el relato de la visita.
Desde entonces las visitas domiciliarias médicas no han cambiado mucho en su esencia, el contacto con el paciente en su ámbito más íntimo, si ha cambiado todo lo que las rodea y sobre todo ha cambiado el tiempo que se dispone para ellas, aunque ahora que lo recuerdo, esto lo hacía en mis ratos libres, fuera de horarios de trabajo.

Recursos para la visita domiciliaria de un médico de familia:






jueves, 4 de mayo de 2017

Y tras las recomendaciones de "NO HACER", vamos por "NO DECIR"

Tras el éxito de "No Hacer", las cosas que no debemos hacer en urgencias, radiología, pediatría... 
también deberíamos tener en cuenta el "NO DECIR": cosas que los sanitarios deberíamos evitar transmitir a los pacientes a través de nuestras palabras, porque pueden provocar perjuicio en ellos, la sociedad en general o en nosotros mismos.
He recopilado algunos, aunque seguro que a vosotros se os ocurren más:
  1. "Tenía usted que haber venido antes", frase que utilizan algunos sanitarios quizás para darse importancia, ante el médico que lo ha seguido durante todo el proceso. Esta frase no tiene sentido en nuestro sistema sanitario donde cualquiera, a cualquier hora y por cualquier causa puede acceder.
  2. "Padeces de..." decirle a un paciente joven que "Padece de..." cervicales, de los nervios, del estómago, etc. lo que se consigue es ponerle una etiqueta de enfermedad que le resultará difícil quitársela en toda su vida, y además la mayoría de las veces no es verdad, sólo es la impotencia de no poder tratarla adecuadamente o no llegar a un diagnóstico correcto o simplemente las prisas de la consulta cotidiana.
  3. "No tiene nada". Cuando un paciente consulta por fiebre o por otra razón de malestar, si le decimos "que no tiene nada", la mayoría de las veces nos estamos equivocando, ya que el paciente consulta por una preocupación, sentimiento o enfermedad que nosotros en ese momento no detectamos, tendrás que decirle que la exploración en este momento es normal, o que tras la historia cínica o exploración, en la actualidad no hay criterios de usar antibióticos, o que está con un catarro y requiere tratamiento sintomático.
  4. "Los mareos son de las cervicales", pocos mareos suelen ser por esa causa ya lo escribían algunos compañeros en diferentes post: "Dr. tengo mareo ..¿serán las cervicales otra vez?" . Síndrome cervicógeno. ¿Existe el mareo de origen cervical?.
  5. "Le voy a prescribir un protector de estómago" lo de protector de estómago debería estar proscrito, el paciente lo entiende como algo divino que le protege de todo por el estómago y si no lo toma seguro que le harán daño otros medicamentos, quizás sería conveniente cambiar la frase por "le voy a prescribir otro medicamento que está indicado para su estómago, cuando toma este..."
  6. "Los análisis no tienen nada" el paciente quiere entender las cifras, necesita que le expliquemos que sus tres series sanguíneas en el hemograma están bien, que no tiene anemia, que sus células defensivas están dentro del rango normal, su glucemia (azúcar), función renal, su perfil lipídico no le causa riesgo cardiovascular, que su orina no tiene alteraciones, explícale que las múltiples estrellitas no tienen significado patológico.
  7. "Y lleve este papel a su médico de cabecera" (Por escrito "control MAP"). Tras decirle esto al paciente cuando sale de una consulta de urgencias o de un especialista de otro nivel, el paciente entiende que debe ser visto lo antes posible por su médico, a veces tras un resfriado común, tras un esguince leve, generando, la mayoría de las veces, otra nueva consulta "sin cita" en atención primaria. Creo que no es necesario en la era de las TICs.
  8. Tutear a un paciente con el que no tienes relación de amistad, frases como: "¿Cómo estás hoy cariño?, respira profundamente chiquito", una cosa es la cercanía y otra el respeto. La relación con nuestros pacientes debe ser de respeto hacia a ellos, y en caso necesario, hacerles notar también el respeto hacia nosotros. 
  9. "En el papel está todo explicado" o lo que es lo mismo no decirle nada al paciente tras visitarlo, de cómo debe tomar un tratamiento, en que consiste este o simplemente como se llama el principio activo del fármaco que prescribimos. Es como si vamos al mercado y le preguntas al carnicero, "qué me das hoy para hacer un cocido" y tras coger al carnicero las diferentes viandas te las envuelve en un papel y te dice. "ahí lleva eso, hágalo usted según sepa", sin decirte que tipo de carne o embutido te ha dado.
  10. "Esto no es una urgencia" La urgencia médica es difícil de definir hasta por los propios médicos y es por tanto, ardua la tarea de organizarla y aquí es cuando vienen los problemas. Creemos que nosotros, los médicos, tenemos el poder de la definición de una urgencia y esta en realidad es una combinación multifactorial compleja, donde no sólo cuenta la medicina sino una suma de circunstancias.
Quizás estos "NO DECIR" también ayuden a la mejor atención de los pacientes, aunque lo más adecuado en atención primaria, sería limitar el número de pacientes diarios, y establecer servicios de atención continuada paralelos, para poder así disponer de el necesario tiempo real para una mejor interacción médico-paciente. 





viernes, 21 de abril de 2017

“Las razones de los pacientes Vs las de los médicos”

El título hace referencia a dos visiones humanas de la misma historia, una película que narra la batalla de Iwo Jima de la segunda guerra mundial: “Las banderas de nuestros padres” y "Cartas de Iwo Jima".

En la relación diaria con nuestros pacientes se producen historias con dos puntos de vista diferentes, por una parte como las ve el médico y por otra como la cuenta o la vive el paciente, de forma totalmente distinta, influidas por factores humanos, políticos, sociales y educativos. Estas historias generan a veces una situación de conflicto, malestar o disrupción en la relación médico-paciente.
La historia: En la sala de espera de mi consulta acuden pacientes con cita unos 55 diarios, a la vez llegan otros usuarios que vienen de urgencias, sin cita, o niños que por una cuestión  burocrática no pueden sacar cita conmigo, otros 20-40 dependiendo de la época del año. Todos tienen alguna razón para consultar, aunque los que tienen cita quieren entrar a su hora y dejan pasar a las urgencias objetivas (alguien sangrando o con ahogo o niños con aspecto de enfermedad). Esto genera diferentes puntos de vista. 
En la sala de espera están un niño con vómitos que llegó primero y una mujer con un cáncer metastásico que viene con dolor de espalda, los dos vienen sin cita.
Médico: para organizar la consulta, a parte de la hora de la cita o emergencias que se atienden sobre la marcha, van entrando según el motivo de consulta que ponen en recepción y son llamados tras los que tienen cita en esa hora o por criterios de triaje médico. Llamo antes a la paciente de cáncer metastásico, conozco su situación.
Paciente: Considera que su motivo de consulta es más importante que otras urgencias que llama el médico antes o incluso que otros pacientes con cita. La madre del niño con vómitos se desespera y le dice al médico que porqué llama antes a la mujer con el dolor de espalda. No conoce lo que le pasa al otro paciente, porque no es evidente o notorio.

La historia: hago una jornada laboral de 24 horas cada 6 días, paso a veces la consulta de 8-15 horas y luego continuo en otro pueblo la guardia de 15 a 8 del día siguiente o entro los festivos a las 9 de la mañana y salgo a las 9 de la mañana del día siguiente, durante esa jornada como es lógico debemos comer, orinar, defecar y a veces necesitamos descansar. Llega un paciente a la sala de espera a las 15,15 horas lo atiende el celador en recepción, que le dice que espere que estamos comiendo, consulta por mareos pero el celador me dice que trae buen aspecto.
Médico: considera que el paciente puede esperar, tiene que comer lleva desde las 8 de la mañana atendiendo pacientes, es el único médico para tres pueblos a esa hora, y es humano, tiene necesidades fisiológicas.
Paciente: entiende que viene de urgencias y se está tardando en su atención, su hijo protesta y lo hace de forma belicosa, está asustado por que podría ser un ictus, él no tiene nada que ver con que tenga que comer.

La historia: Un paciente estaba citado para una prueba diagnóstica a las 14 horas, pero el médico que la iba a realizar e interpretar lo habían mandado a otro pueblo a pasar consulta por razones laborales, aunque este tiene previsto llegar a la hora para realizarla.
Médico: durante la consulta en el otro pueblo y a última hora una vez que había terminado la consulta me solicitan que vaya a un aviso domiciliario de una joven paciente con un cáncer que la ven rara desde el día anterior, se habían enterado que estaba yo. Tras ver a la paciente concluyo que tiene metástasis cerebrales probablemente y consideré  que estaba en situación terminal. A la familia que tenía hijos menores nadie le había explicado, hasta ahora, la proximidad de la muerte, por lo que tuve que emplear el tiempo adecuado para ello sin pensar en la cita que me esperaba en el otro pueblo, al que llegué con unos 15 minutos de retraso.
Paciente: Llegan las 14 horas y ve llegar a otro médico no con el que estaba citado, éste no le hace la prueba, no sabe nada del tema, sólo viene a pasar consulta, en recepción tampoco saben nada. A las 14,05 horas el paciente pide explicaciones y solicita el libro de reclamaciones. No se imagina porqué no ha venido el médico que la tenía citada más allá de lo evidente.

Estas tres situaciones pueden dar una idea de lo que quiero comunicar. Las relaciones humanas son complicadas, la relación médico-paciente lo es más, ya que una de las partes siente amenazada su salud o su supervivencia. Los médicos realizamos un trabajo, pero es un trabajo desde mi punto de vista diferente a casi todos los demás, por ello, los que se encargan de gestionarlo deberían ser más generosos en este ámbito.

Imagen tomada de: http://www.noble-arp.com/htdocs/index.php?news=1&id=93

jueves, 6 de abril de 2017

Yo (médico), sin ti (Enfermero/a) no soy nada

Los médicos y enfermeros constituimos las dos piezas indispensables en la atención sanitaria a las personas, aunque también participan de forma adyuvante, trabajadores sociales, auxiliares, celadores y técnicos sanitarios por lo menos en el ámbito donde yo me desenvuelvo. 
¿Y por qué afirmo esto? pues porque muchos días paso consulta en un consultorio rural, sólo con un enfermero/a, aunque en las guardias o atención continuada (que así se llaman ahora, para que no digamos que atendemos sólo urgencias), también me acompañan un celador y un conductor de ambulancia (ambos técnicos sanitarios).
Ciertamente, desde que comencé a trabajar ha estado presente allí donde fui un enfermero/a, siempre en la habitación de al lado en las guardias, siempre a mi lado en la ambulancia, trabajando juntos en la atención a los pacientes crónicos, sufriendo y sudando junto a mí en la atención a emergencias, administrando los tratamientos indicados, recibiendo en común a los pacientes.
Aunque algunos enfermeros/as con los que he estado a veces, he pensado que no deberían estar en Atención primaria, en un pueblo o en urgencias porque no les gustaban estas labores, luego reflexiono y me pregunto: 
¿que hubiera sido de Juan? cuando tuvo aquel infarto si el enfermero no hubiera estado allí, cogiendo oportunamente una vía venosa a pesar de estar hipotenso, o de Francisca cuando tuvo el shock anafiláctico que casi acaba con su vida, de no venir conmigo en ese momento mi compañera enfermera, o del lactante que tuvo el atragantamiento y se recuperó sin secuelas porque tú estabas allí conmigo, o que hubiera sido de mi sin las conversaciones y risas, discrepancias y discusiones, noches de insomnio y amaneceres en la ambulancia contigo, en los largos días de guardia. A veces y en periodos concretos he pasado junto a ti más tiempo que con mi propia familia, nos hemos contado cosas personales más allá de una relación laboral y obligatoriamente y circunstancialmente hemos compartido intimidades. 
¿Qué sería de mi, si tu no hubieras estado ahí? Las vacunas, las curas, los inmovilizados, los diabéticos, hipertensos, la promoción de la salud en los niños, las pruebas complementarias, el apoyo psicológico tras el duelo, la administración de tratamientos, los procesos asistenciales, los programas de salud, los protocolos, todo sería de otra manera y ...
¡Es que yo sin ti no soy nada!.


jueves, 30 de marzo de 2017

Diferencias entre los que teorizan y los que estamos en trincheras

Estas semanas atrás han sido duras en el trabajo y dicotómicas en la aplicación de guías clínicas. He diagnosticado enfermedades graves, intentado aplicar protocolos de actuación de urgencias y he realizado cuidados paliativos con muchas dificultades en medios y organización.
Aunque ya lo sabía he vuelto a comprobar que los protocolos de actuación, guías clínicas, coordinación, medios técnicos y farmacológicos, son diferentes según el lugar donde te encuentres, el equipo sanitario que te atienda, y las circunstancias sociopolíticas que existan.
Me voy a referir sólo a pacientes oncológicos y con necesidad de cuidados paliativos, donde las diferencias según el área geográfica son distintas.
¿Cómo podemos seguir así, dentro de una misma zona geográfica de salud, en un mundo tan globalizado e hiperconectado? Los que se encargan de hacer los planes, estrategias y protocolos por un lado, los que tenemos que aplicarlos y en última instancia los pacientes ajenos a todo y que confían en nosotros.
Permitirme que os muestre esto: Compromisos con las personas a las que atendemos. ¡Precioso y espectacular!, dentro del Plan Integral de Oncología, ¿tiene alguien algún familiar o de forma personal que sospechemos un cáncer?. Pues consultar lo anterior, creéis que la realidad es similar o se acerca a lo que ahí pone, en tiempos de espera sobre todo. Es inhumano que desde un viernes hasta un lunes, en un paciente con diagnóstico de cáncer no pase a verlo en un hospital ningún médico, a no ser que tenga que ser visitado de urgencias, es inhumano que tenga que esperar semanas para que empiece el proceso terapéutico. ¿Por qué esas diferencias entre el plan y la realidad?
También he debido implicarme en la sedación paliativa de pacientes con enfermedades terminales en agonía o con síntomas no controlables, que decidieron quedarse en el pueblo para morir y no ir al hospital. Tengo que reconocer que lo hice, porque acepté la atención de estos pacientes sin límite de tiempo.
¿Habéis tenido alguna vez un familiar en agonía o en situación terminal de una enfermedad irreversible?, bueno pues leer esto: Plan de cuidados paliativos, ¿se parece en algo a la realidad? Continuidad, equidad, coordinación, longitudinalidad. Cuando hablamos de sedación paliativa en todas las guías se habla de midazolam, ondansetron, ketorolaco, ... y resulta que no tenemos y tenemos dificultades para que lo envíen desde farmacia, lo tienes que mendigar en los hospitales. ¿Saben esto los que hacen los protocolos?, ¿lo saben los pacientes?. Yo si lo se, y lo he comunicado a los responsables.
Para confeccionar las guías cínicas y protocolos de actuación deberían contar con los que trabajamos en diferentes ámbitos y pensando en los pacientes y no en resultados.
Según el funcionamiento de nuestra atención primaria actual, los cuidados paliativos y la sedación de la agonía en el domicilio del paciente no existe, a no ser que los profesionales de atención primaria se impliquen mas allá de su horario meramente laboral.
Las cosas tan importantes tratadas aquí no deberían depender de las personas o del código postal donde se encuentre el paciente, deberían estar protocolizadas si existen, dotadas de medios técnicos y de personal donde se pueda hacer y decir claramente, donde no se tienen acceso a esos servicios completos, que también es información